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長春市人民政府辦公廳關于印發
長春市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案的通知

長府辦發〔2019〕43號

時間:2019-12-23 09:05 來源:
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各縣(市)、區人民政府,開發區管委會,市政府各委辦局、各直屬機構:
  《長春市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》已經市政府同意,現印發給你們,請認真貫徹執行。
  長春市人民政府辦公廳
2019年12月23日
  (此件公開發布)
 

長春市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案


  為貫徹落實《吉林省人民政府辦公廳關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(吉政辦發〔2016〕84號)和《關于進一步做好城鄉居民基本醫療保險制度整合工作的通知》 (吉醫保發〔2019〕19號)精神,保障城鄉居民公平享有基本醫療保險權益,結合我市實際,制定本方案。
  一、工作目標
  整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度,建立“統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理、統一經辦信息人員”的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度,推進多層次醫療保障體系持續健康發展。2019年底前,完成整合政策體系、經辦服務、統一信息系統等各項準備工作;2020年1月1日起,在本市行政區域內全面實施統一的城鄉居民基本醫療保險制度。
  二、基本原則
  (一)統籌規劃,整體銜接。把整合城鄉居民基本醫療保險制度納入全民醫保體系發展和深化醫改全局,統籌安排、系統規劃,加強基本醫療保險、大病保險、醫療救助的銜接,強化制度的整體性、系統性、協同性。
  (二)立足基本,保障公平。立足長春市經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力,致力于消除城鄉居民醫療保險待遇和政策差距,保障城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇和大病保險待遇,實現城鄉居民基本醫療保險制度可持續發展。
  (三)穩步實施,有序推進。加強整合前后有關工作的銜接,理順管理體制、規范政策制度、提升管理服務,市和縣(市)區、開發區兩級同步開展整合工作,做到人員隊伍不亂、經辦服務不斷,確保城鄉居民基本醫療待遇不受影響,確保醫保基金安全、政策銜接有序、制度運行平穩。
  (四)創新機制,提升效能。按照市級統籌的要求和標準,建立完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和經辦服務體系。嚴格基金管理,加強審計和監督,防控基金風險。建立覆蓋城鄉、規范統一的醫療保障信息系統,提升經辦管理服務效能。
  三、主要任務
  (一)整合基本醫保制度
  1.統一覆蓋范圍。城鄉居民基本醫療保險制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療所有應參保(合)人員,即覆蓋除城鎮職工醫保應參保人員以外的其他所有城鄉居民。推行便民參保措施,確保參保連續穩定,做到應保盡保,完善新生兒、貧困人口等人群參保登記繳費辦法。
  2.統一籌資標準。實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式,鼓勵集體、單位或其他社會組織給予扶持或資助。個人繳費標準和政府補助標準按國家和省規定實行動態調整,由市醫保局會同市財政局根據相關規定,結合長春市經濟發展水平確定,每年向社會公布。
  3.統一保障待遇。城鄉居民繳納的基本醫療保險費和政府補助資金,全部用于建立城鄉居民基本醫療保險統籌基金,不建立個人賬戶,原則上按照原城鎮居民基本醫療保險和原新型農村合作醫療網絡信息系統記錄的年限計算繳費年限,繳費后按照相關政策享受待遇。
  城鄉居民基本醫療保險的起付標準、支付比例、最高支付限額等待遇標準,遵循保障適度、收支平衡、平穩過渡的原則確定。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用,由統籌基金和城鄉居民按照一定比例分擔。一個自然年度內在本市定點醫療機構就醫且符合規定的轉診住院患者連續計算起付標準, 按照醫療機構服務功能定位,拉開不同層級醫療機構報銷比例,按照分級轉診原則降低未經轉診患者報銷比例。創新付費方式,探索以市為單位開展跨區域聯盟集中帶量采購等方式,降低藥品、醫用耗材價格,減輕城鄉居民參保人員醫療費用負擔,節約醫保基金支出。根據省有關規定,開展家庭醫生為簽約居民提供醫療服務工作。梳理整合門診醫療待遇,將多發病、慢性病的門診用藥納入到醫保報銷。為更多養老機構獲得醫療服務提供醫保支持,將養老機構醫療服務納入到醫保報銷。加強異地就醫管理,規范執行國家和省異地就醫管理有關文件規定。擴大意外傷害保險覆蓋范圍,統一城鄉居民意外傷害保障待遇。
  4.統一醫保目錄。全市城鄉居民基本醫療保險統一執行吉林省基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施項目目錄及相關規定,并按照國家、省有關要求實施動態調整。推進醫保目錄標準化和信息化建設,統一基層醫療機構與二級以上醫院藥品、醫用耗材使用范圍,執行省統一規范的藥品代碼數據庫、診療項目和高值醫用材料數據庫。
  5.統一定點管理。統一城鄉居民基本醫療保險定點機構管理辦法,強化定點服務協議管理,對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策,優先將基層醫療機構納入定點范圍,建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。市醫保局要按照“先納入后規范”的原則,將原城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構、定點照護機構、定點特藥藥店和新型農村合作醫療定點醫療機構,整體納入城鄉居民基本醫療保險協議管理范圍,在2019年底前,完成信息系統接入、基礎信息庫維護和醫保服務協議簽訂等工作。
  6.統一基金管理。長春市統一設立城鄉居民基本醫療保險基金,納入市級醫療保險基金財政專戶管理。首批將中心城區、開發區管理的新型農村合作醫療基金,雙陽區、九臺區管理的城鎮居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療基金上劃市級管理,其他縣(市)管理的城鄉居民基本醫療保險基金逐步實現市級統收統支。城鄉居民基本醫療保險基金執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。基金使用遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,確定合理的基金當期結余和累計結余水平。基金管理實行“收支兩條線”,獨立核算,專戶管理,任何單位和個人不得擠占挪用。及時結算醫保資金,切實減輕定點機構墊付資金的壓力。嚴格按照相關規定做好城鎮居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療基金的清算、審計、劃轉、合并等工作,對于基金已出現缺口的,由原統籌縣(市)區、開發區解決,不得在城鎮居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療基金之間進行調劑。
  7.統一經辦信息人員。整合相關經辦機構人員,設立全面涵蓋城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險的經辦機構,做到經辦業務系統一致、經辦流程一致、經辦標準一致、人員管理標準一致、基金收支口徑一致、參保人員信息一致。
  (二)統一大病保險政策
  建立與城鄉居民基本醫療保險相銜接的大病保險制度,城鄉居民基本醫療保險參保人員同時參加城鄉居民大病保險。在全市范圍內統一覆蓋范圍、籌資標準、保障待遇、經辦流程、基金管理。提高大病保險保障功能,統一大病保險起付線,加大大病保險對貧困人口的支付傾斜力度,進一步減輕大病患者、困難群眾醫療負擔。
  城鄉居民大病保險由商業保險機構承辦,經依法公開招投標形式確定。商業保險機構應切實加強管理,控制風險,降低管理成本,提高償付能力,提升服務質量,維護參保居民的合法權益,并接受市醫療保障、財政等部門的監督檢查。
  (三)提升管理服務效能
  1.全面做實市級統籌。全面落實國家和省政府的相關要求,做實城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度市級統籌,在統籌區內統一城鄉居民基本醫療保險參保繳費、經辦流程、信息系統的基礎上,實現基金統一管理。在2020年實現城鄉居民基本醫療保險基金的統收統支,做大基金規模,提高基金抗風險能力和保障效能。市醫保局要加強行政監督和業務指導,推動建立權責清晰、管理規范、運行高效、監督制約到位的經辦服務體系。市和縣(市)、區兩級政府要做好分級管理,履行參保登記和政府補助責任,合理分擔基金風險。市醫保局會同市委編辦、市財政局及各縣(市)區、開發區做好各相關機構、編制、人員資產及醫療保險基金等劃轉工作。
  2.加強信息系統建設。按照國家和省相關信息化建設標準和要求,不斷完善城鄉居民基本醫療保險信息系統建設,全面實現基本醫療保險、大病保險和醫療救助的“一站式”結算。推進醫保信息系統與定點醫藥機構、照護機構信息系統的業務協同和信息共享,定點醫藥機構要完善電子病歷并及時上傳至醫保信息系統,做好城鄉居民基本醫療保險信息系統與提供經辦服務的商業保險公司信息系統必要的信息交換和數據共享。完善異地就醫直接結算系統,將原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療定點醫療機構同步納入我市異地就醫直接結算范圍,積極宣傳異地就醫直接結算,減少參保人員跑腿墊資。加強對醫保大數據的應用,提高醫保精算能力,強化信息安全和參保人員信息隱私保護。
  3.推進支付方式改革。結合醫保基金預算管理,提高醫保基金使用效率。在全面推行總額預付、按定額付費、按病種付費以及按床日付費等多種支付方式的基礎上,穩步推進按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點工作,規范醫療服務行為,控制醫療費用不合理增長。
  (四)防范基金風險
  1.加強醫保基金監管。堅決打擊城鄉居民基本醫療保險制度整合過程中的欺詐騙保行為,確保整合平穩、基金安全。通過專項整治、全覆蓋檢查、智能監控、大數據分析等手段,實現全方位、無死角監管。修改完善協議內容,強化協議管理,開展醫保智能審核和實時監控。實現辦理流程精準,辦理過程留痕。完善投訴舉報制度,建立全社會共同參與監管的共治格局。加強行政執法與刑事司法銜接,運用多部門聯合監管合力,提升監管實效,保障基金安全。
  2.防控基金運行風險。建立健全風險預警、評估、化解機制及預案。努力提高醫保基金精算管理水平,建立與籌資水平相適應的待遇支付標準動態調整機制。做好城鄉整合過程中的基金管理、保障待遇的監管工作,精準確定統籌地區待遇支付水平,避免出現基金赤字,確保基金安全可持續。
  3.規范定點服務行為。充分運用行政和法律手段,加強醫療、照護定點機構服務行為監管,推進醫保智能審核和電子病歷應用,遏制過度治療、過度檢查、低標準入院、分解住院、降低照護服務標準等違規行為。嚴格執行醫保服務協議,促進定點醫療機構合理診療、合理用藥、規范照護。
  四、工作要求
  整合城鄉居民基本醫療保險涉及組織機構、人員編制、基金管理、保障待遇等重大政策調整,涉及面廣、政策性強、社會關注度高,各相關部門、各縣(市)區、開發區要精心組織,統籌推進,落實好人員和經費保障,確保各項工作順暢銜接。
  市醫保局負責城鄉居民基本醫療保險制度整合工作的組織實施,做好政策制定、業務指導、組織協調,以及城鄉居民基本醫療保險信息系統建設、資助特殊群體參加城鄉居民基本醫療保險等工作;市財政局要會同相關部門執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度,做好城鄉居民基本醫療保險基金整合和資金監督管理工作;市稅務局要做好參保居民的繳費征收工作,與市社會醫療保險管理局緊密配合,盡快實現信息共享和業務聯動;市委編辦要理順管理體制、完善機構設置,做好城鄉居民基本醫療保險管理和經辦機構、人員編制調整的相關工作;市衛健委要加強醫療服務監管,規范醫療服務行為,協助做好統一基金管理和經辦機構整合等工作;市人社局要協助做好相關信息共享和系統對接工作;市教育局、市民政局等部門要協助做好特定群體的資格認定和參保組織工作;市扶貧辦要協助做好建檔立卡貧困人口的資格認定工作;市審計局要做好醫保基金的審計工作。各縣(市)區、開發區要按照整合要求,配合做好新型農村合作醫療業務經辦機構、人員、資產及資金的移交工作,同時組織轄區內相關部門做好城鄉居民參保繳費工作;各鄉(鎮)政府負責組織本轄區農村居民參保繳費工作。
  要堅持正確的輿論導向,加強政策解讀和正面宣傳力度,以簡明易懂的方式讓參保居民了解醫療保障權益和經辦服務流程。及時回應公眾關切,合理引導社會預期,為整合城鄉居民基本醫療保險工作營造良好氛圍。
  附件:關于長春市醫保和新農合經辦機構整合及職能劃轉的意見
  

關于長春市醫保和新農合經辦機構整合及職能劃轉的意見


  為貫徹落實中央和省市機構改革精神,根據國家、省醫療保險經辦機構整合工作部署安排,現就我市醫保和新農合經辦機構整合及職能劃轉提出如下意見。
  一、2019年年底前完成各城區(開發區)機構整合和職能劃轉工作
  (一)中心城區(開發區)
  1.各中心城區(開發區)分別將本轄區醫保經辦機構與新農合經辦機構整合,組建區醫療保障事業服務中心,為各區所屬全額撥款事業單位,所需編制從所整合機構劃轉。主要負責城鄉居民醫保的參保登記,配合稅務部門做好城鄉居民醫保繳費工作,負責社會保障卡信息采集發放等基礎性工作;負責轄區內職工補充醫療保險工作,包括公務員、區級保健對象、生育人員、二等乙級傷殘軍人、建國前參加工作人員、省級以上勞動模范、離休干部等7類人員由區財政負責的醫療保險待遇支付;負責醫療保障扶貧工作,包括醫療救助人員的基礎信息采集及審核認定、服務管理等工作,建檔立卡貧困戶參合信息比對工作,對建檔立卡貧困戶的生存狀況排查工作,對列入醫療救助對象的民政救助困難群體(低保、城鄉特困人員)的識別和比對工作,對貧困人口大病兜底經費的審核和支付工作;負責失能人員信息普查,照護服務基礎設施統計,重特大疾病患者普查,醫保惠民政策,醫療保障扶貧的政策宣傳推廣等基層基礎服務性工作,業務上接受長春市醫療保障局的指導。所涉其他機構編制事項,由各區自行研究,按程序報批。
  2.各中心城區(開發區)于2019年底前將新農合基金上劃市級管理,實行市級統收統支。
  3.將各中心城區(開發區)新農合經辦機構承擔的“病歷審核、基金管理、醫療費用結算、信息系統管理維護等”職責劃歸長春市社會醫療保險管理局。
  (二)雙陽區、九臺區
  雙陽區、九臺區分別將本轄區醫保經辦機構與新農合經辦機構整合,組建區醫療保障事業服務中心,為區屬事業單位,所需編制從所整合機構劃轉,承擔本轄區醫療保險經辦職能,業務上接受長春市醫療保障局的指導,其班子的任免須經商請長春市醫療保障局同意。同時,按照省醫療保障局要求,兩區城鄉居民醫保基金上劃市級管理,實行市級統收統支。所涉其他機構編制事項,由兩區自行研究,按程序報批。
  二、榆樹市、德惠市和農安縣機構整合及職能劃轉工作
  (一)2020年3月底前分別將榆樹市、德惠市和農安縣醫保經辦機構與新農合經辦機構整合,組建縣(市)醫療保障事業服務中心,為縣(市)所屬全額撥款事業單位,承擔本轄區城鎮職工基本醫療保險、城鎮職工生育保險、城鄉居民基本醫療保險、醫療救助和長期照護保險業務經辦工作。
  (二)按照省醫療保障局要求,2020年底前將榆樹市、德惠市和農安縣城鄉居民醫保基金上劃長春市管理,實行市級統收統支。
  此次機構整合涉及人員、資產、基金等事項,為保證相關工作平穩開展,各縣(市)區、開發區應聘請具備相應資質的會計師事務所對醫保和新農合的固定資產、基金等進行審計,以便長春市醫療保障局根據審計結果開展后續工作。

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