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2020年長春醫保新政解讀

住院報銷、門診待遇、繳費渠道等按這個標準來!

[監督評價] 時間:2020-01-03 06:04 來源:
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  今年1月1日起,我市城鄉居民醫保走進“統籌時代”,城鄉居民基本醫療保險政策正式實施,打破城鎮、農村戶籍限制,實現城鄉居民醫療保險同城同待遇。原居民參保人員新增并提升4項待遇,原新農合參合人員新增并提升9項待遇。2日,長春市醫療保障局對我市新醫療保險政策進行詳細解讀。
  關注一:住院待遇
  城鄉居民基本醫療保險按照醫院級別和報銷額度進行區段報銷。政策范圍內基本醫療保險住院統籌基金年度最高支付限額(含住院、門診特殊疾病、門診特藥等醫療費用)為20萬元。

  關注二:重大疾病待遇

  42種重大疾病納入保障范圍,待遇標準按照省規定執行。

  兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、 艾滋病機會性感染、喉癌、耐多藥肺結核、鼻(咽)癌、肺癌、胰腺癌、 食管癌、腎癌、胃癌、白血病、結腸癌、心臟病(限手術治療)、直腸癌、腦出血(限手術治療)、慢性粒細胞白血病、腰椎間盤脫出(限手術治療)、急性心肌梗塞(限手術治療)、關節置換(限髖、膝關節)、腦梗死(限經血管介入治療)、子宮內膜癌、血友病、顱內腫瘤(限手術治療)、型糖尿病、動脈瘤(限手術治療)、甲亢、急性胰腺炎(限手術治療)、唇腭裂(限手術治療)、下肢深靜脈栓塞(限手術治療)、苯丙酮尿癥、兒童尿道下裂(限手術治療)、肝癌、甲狀腺癌、卵巢癌、淋巴癌、膀胱癌、重型病毒性肝炎。

  關注三:門診特殊疾病

  患有特殊疾病的城鄉居民參保人員,門診醫療費用由統籌基金按其就診醫療機構住院的報銷比例進行支付,以一個年度門診醫療費計算起付線。具體病種如下:惡性腫瘤放化療、血吸蟲病、白血病、克山病、骨髓增生異常綜合征、囊蟲病、血友病、大骨節病、原發性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、腦癱、布魯氏菌病、器官移植抗排異治療、手足口病、血管支架移植術后、帕金森病、心臟換瓣膜術后、癲癇、造血干細胞移植術后、風濕(類風濕)性關節炎、胃息肉內鏡治療、重癥精神病、痔瘡門診手術治療、強直性脊柱炎、腎、輸尿管結石(體外沖擊波碎石)、銀屑病、乳腺癌(內分泌治療) 、結腸(直腸)息肉內鏡治療、前列腺癌(內分泌治療)、重癥肌無力、病毒性肝炎、白癜風、肝豆狀核變性、系統性紅白狼瘡、肝硬化、艾滋病、肺結核(免費項目除外)苯丙酮尿癥、外陰白斑、子宮內膜異位癥(內分泌治療)、腎功能不全透析治療、惡性腫瘤骨轉移門診雙磷酸鹽治療、腎病綜合征。

  關注四:普通門診統籌

  城鄉居民參保人員可享受普通門診統籌待遇,在二級公立醫療機構起付標準為200元,一級公立醫療機構和社區衛生服務中心(站)起付標準為100元,一個自然年度只計算一次起付標準,由低級別轉往高級別醫院,應支付起付標準差額部分,由高級別轉往低級別醫院,不再支付起付標準,支付比例統一為50%。在一個自然年度內,起付標準以上政策范圍內的醫療費用最高額度為1000元,其中村衛生室不設起付標準,最高額度為100元,支付比例也為50%。參保人員在二級公立醫療機構、一級公立醫療機構和社區衛生服務中心(站)及村衛生室享受門診統籌待遇。

  關注五:門診慢性病

  門診慢性病待遇按照省有關規定執行。每增加一個病種,政策范圍內年度醫療費額度在原最高額度基礎上增加480元。在一個繳費年度內,普通門診統籌和門診慢性病政策范圍內年度醫療費額度不能突破6500元。參保人員在鄉、鎮衛生院、社區衛生服務中心(站)以及縣(市)區屬公立醫院享受門診慢性病待遇。

  

  關注六:門診特藥

  原有42種特藥(對國家談判未續約的特藥按國家和省規定執行),其中37種城鄉居民基本醫療保險個人先承擔35%,之后按照住院比例報銷。其余5種個人先承擔10%,之后按照住院比例報銷。2020年按國家和省規定新增32種特藥,其中28種城鄉居民基本醫療保險個人先承擔35%,之后按照住院比例報銷,其余4種個人先承擔10%,之后按照住院比例報銷。

  關注七:學生意外傷害門診

  學生、兒童和未滿18周歲的非在校城鄉居民,100元以上5000元以下的意外傷害門診醫療費用報銷比例為80%。

  關注八:五家區屬公立醫院定額治療

  五家區屬公立醫院實行參保患者住院定額治療政策,成年居民患者一次住院只需支付定額1000元,學生患者只需支付800元,就可以實現一次住院治療。

  關注九:單病種定額治療

  參保患者在指定醫院進行30個單病種住院治療,可以享受定額治療待遇。具體病種:骨折內固定物取出、內生軟骨瘤、睪丸鞘膜積液、青光眼、腘窩囊腫、鼻中隔彎曲、直腸良性腫物、跟腱斷裂、大隱靜脈曲張、慢性中耳炎、肱二頭肌腱韌帶斷裂、化膿性闌尾炎、卵巢囊腫、膽襄結石、腰間盤脫出癥、骨髓炎、乳腺癌、脾腫大、胃穿孔、宮頸癌、單純性闌尾炎、腹股溝斜疝(單側)、單純性甲狀腺腺瘤、混合痔、子宮肌瘤、白內障(雙眼)、前列腺增生、泌尿系結石、扁桃體周圍膿腫、鼻息肉。

  關注十:重特大疾病低自付治療

  參保患者在指定醫院住院只需支付起付線或定額,就可以實現29種疾病的一次規范性治療。具體病種:尿毒癥血液透析門診治療、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病、再生障礙性貧血、精神分裂癥門診和住院治療、情感性精神障礙門診和住院治療、唇腭裂、腎移植手術(不含供體所有費用)、單雙側鎖骨骨折內固定治療、單雙側肱骨骨折內固定治療、單雙側尺骨骨折內固定治療、單雙側橈骨骨折內固定治療、橈尺骨骨折內固定治療、血友病門診和住院治療、骨結核住院非手術治療、結核性腦膜炎住院治療、肝豆狀核變性門診治療、舒緩療護(晚期癌癥/腦出血/腦梗死)、肝豆狀核變性內科住院治療、腦癱門診康復治療、孤獨癥門診康復治療、先天性耳聾人工耳蝸植入手術治療(單側)、先天性耳聾人工耳蝸植入術后門診康復治療、人工角膜角膜植術(含人工角膜)、丙型肝炎門診藥物治療。

  關注十一:日間手術

  日間手術共包含7個病種12個術式,按住院比例報銷。具體病種、對應術式及費用標準如下:

  

關注十二:照護保險

  城鄉居民疾病醫療短期照護,按照三級(原省級)、三級(原市級)、二級(原縣區級)、一級及以下(原社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院)報銷比例分別為:按照65%、70%、75%、80%報銷,日均支付限額122元。城鄉居民長期失能照護,按照失能情況、失能人員年齡劃分待遇。重度失能報銷比例:職工90%、城鄉居民80%,中度失能報銷比例(重度失能的70%),日均支付限額107元;未完全失能老人85-90(不含)周歲,長期照護床位費報銷50%,日均支付限額25元;部分失能和未失能老人90(含)周歲以上,照護報銷比例(重度失能的70%)。具體見下表:

  

  關注十三:生育待遇

  城鄉居民基本醫療保險女性參保人員,在本市統籌區域內住院發生的符合基本醫療保險和生育保險支付范圍內的生育醫療費用,按照定額標準支付。以生育定點醫院級別、分娩方式以及附加手術治療劃分支付定額(具體標準見下表)。異地生育人員自申請通過之日起待遇生效,有效期至本次生育結束,支付額度為本市定額標準的90%。未履行規定程序,自行異地生育人員的支付額度為本市定額標準的20%。

  

  關注十四:醫保扶貧政策

  城鄉特困人員(含孤兒)、城鄉低保對象、建檔立卡農村貧困人口等困難參保人員,符合特藥待遇享受條件的,特藥居民醫保個人先行自付比例降低至25%,特藥在門診支付時不設置起付線。建檔立卡農村貧困人口、城鄉特困供養人員和城鄉低保對象大病保險起付線為3000元,報銷比例在城鄉居民大病保險分段報銷比例基礎上分別提高5%。 覆蓋人群:具有我市戶籍或居住證,且年滿18周歲的城鄉非從業居民;在我市行政區域內大中小學校(包括職業高中、中專、技校)就讀的學生和幼兒園兒童,以及其他具有我市戶籍或居住證未滿18周歲的居民。 繳費標準:

  
  

  關注十五:參保及待遇審批流程

  辦理參保時,需帶戶口簿(或居住證明)、身份證及其復印件、到各街道政務服務大廳或各市縣區制定的經辦點辦理參保登記。

  學生辦理參保時,需提供居民身份證復印件,由所在學校以班級為單位統一登記,經學校匯總后統一錄入電腦信息系統。

  低保對象、農村五保戶、重點優撫對象、重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人和未成年人、農村“三無”對象、孤兒等特殊人群由各縣(區)民政、殘聯統一導入參保登記系統。

  新生兒出生后由生育保險定點機構錄入信息系統,未在定點機構生育的新生兒,參保方式同城鄉居民。

  參保居民在定點醫療機構就醫所發生的醫療費用,實行即時結算,參保居民結清個人自付部分的醫療費用后,屬城鄉居民醫保基金支付的,由城鄉居民醫保經辦機構與定點醫療機構結算。

  城鄉居民享受門診慢性病待遇,可隨時到參保地的定點醫療機構提出門診慢性病申請。提交醫院的診斷證明、與申報病種相關的住院病歷、化驗單、檢查報告單等,本人身份證、社會保障卡。參保人向選定的定點醫院醫保辦申報后,由定點醫院醫保辦按病種分類后,統一辦理審批。

  經本地三級定點醫療機構檢查會診仍未確診的疑難病癥患者,或本地無條件檢查或治療的危重病人,經轉出三級定點醫療機構醫保部門或醫務部門審批,醫療費用在異地就醫醫院直接結算。

  未能在定點醫療機構進行直接結算的,可由參保居民攜帶醫保卡、身份證及其復印件,住院票據、費用匯總清單、診斷證明的原件,門診急診病歷、醫院住院病歷、特殊檢查報告、吉林銀行銀行卡;已辦理轉院轉診手續的還需提供《轉院轉診審批表》。前往醫療保險經辦機構申請報銷。醫保經辦機構在審核后,將報銷款項劃撥到參保居民個人賬戶。

  關注十六:繳費渠道

  銀行繳費

  已開通城鄉居民基本醫療保險繳費的銀行:工商銀行、農業銀行、建設銀行、交通銀行、郵儲銀行、吉林銀行、吉林農信銀行、招商銀行、興業銀行、中國銀行、中信銀行、光大銀行、浦發銀行、華夏銀行。已參保繳費人員可直接到銀行柜臺窗口辦理繳費手續,未參保繳費人員先到各地醫保部門辦理參保登記后,再到銀行柜臺窗口辦理繳費手續。

  微信小程序繳費

  掃描二維碼或打開手機微信搜索“城鄉居民社保繳費”小程序,首次進入系統自動提示綁定微信號和手機號,即完成實名認證過程。進入“我要繳費”功能后,輸入身份證號及姓名后,或通過掃描身份證識別信息后,選擇繳“醫療保險”,確定繳費金額后即可通過微信完成繳費。

  電子稅務局自然人網廳繳費

  已在醫保部門完成參保登記的繳費人,可通過吉林稅務APP、吉林稅務微信公眾號、支付寶跳轉至電子稅務局自然人網廳,選擇“銀聯實名認證注冊”功能注冊新用戶,登錄系統后選擇“社保繳費辦理”功能;也可通過登陸吉林省電子稅務局,選擇“個稅/社保”模塊注冊新用戶,登陸系統后進入“我要辦費”,選擇“社保繳費辦理”功能。進入該功能后,可選擇為自己或他人繳費,選擇需繳費的險種后,即可提交繳費。用戶可使用建行龍支付、微信、支付寶或銀聯APP掃描二維碼支付。

  移動POS機繳費

  稅務機關開發了城鄉居民社會保險費移動繳費POS機,將于近期發放至醫院、社區、街道、村鎮、學校等代收單位。在代收單位開展代收工作期間,繳費人也可通過移動繳費POS機完成刷卡繳費。

  建設銀行“裕農通”繳費

  為了便利廣大農村繳費人,參保人可到建設銀行在各行政村設立的“裕農通”代辦點繳納城鄉居民基本醫療保險費。

  

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